1. Les erreurs dans la profession (épidémiologie) Les erreurs ont toujours été abordées dans la profession, mais essentiellement sur le plan technique ou juridique. Depuis quelques années, elles font l'objet d'une nouvelle approche : les facteurs humains et organisationnels. De récentes études pointent du doigt les impacts des erreurs : pour la sécurité des soins, mais également sur la sécurité psychologique des soignants.
L'objectif de ce module est de présenter les différents enjeux du travail sur les erreurs.
- Contenu
- La polysémie de " l'erreur "
- Une approche essentiellement technique
- L'introduction des facteurs humains et organisationnels
- Les enjeux des erreurs dans la profession : sécurité des soins, sécurité psychologique des soignants, impact économique, atteinte réputationnelle…
2. Tout le monde fait des erreurs (le pathogène) Une des idées qui a la peau dure est que les erreurs seraient dues à un manque de compétences techniques ou d'expérience.
L'objectif est donc de montrer qu'il n'y a pas que les jeunes qui commettent des erreurs, qu'elles arrivent à tout le monde et à tout âge, tout simplement parce qu'on est humain.
- Contenu
- Les biais cognitifs à l'oeuvre
- La conscience de la situation
- Exercices pour prendre conscience des biais
3. Les conditions latentes (le virus dormant) Les erreurs sont rarement le fait d'un individu. Des conditions favorisent l'occurrence d'erreur et empêchent le système de les absorber. S'il est compliqué (voire impossible) de lutter contre les biais cognitifs de notre cerveau, il est au contraire possible d'agir sur ces conditions latentes.
- Contenu
- Savoir les identifier, exemples du quotidien
- Les limiter autant que possible
- adapter et adapter son environnement
4. Les défenses en profondeur (le système immunitaire) Heureusement, toutes les erreurs n'entraînent pas de conséquences. Des barrières à l'erreur permettent de récupérer l'erreur avant qu'elle n'atteigne le ptient, ou bien de réagir vite pour atténuer les conséquences.
Un objectif majeur pour sécuriser les soins est donc de concevoir des barrières adaptées aux risques de notre pratique.
- Contenu
- Comprendre les différents niveaux de défense
- Bien avoir à l'esprit qu'une barrière est toujours imparfaite
- Réfléchir à la mise en place de barrières
5. Un autre type d'écart : les violations Les violations sont encore plus taboues que les erreurs puisqu'elles correspondent à des déviations volontaires. Pourtant, elles ne sont pas faites pour nuire et sont une réalité du quotidien, surtout en rurale où l'on est seul, dans des conditions d'hygiène indépendantes de notre volonté. Comment limiter les événements indésirables liés à ces violations ?
- Contenu
- Ce n'est pas toujours possible de faire selon les standards de pratique
- La spirale de la déviance
- Exemples et exercices pratiques